تبلیغات
:{ بیمه کار آفرین 5533 }: - درمان گروهی
 
:{ بیمه کار آفرین 5533 }:
امروز توانی و ندانی فردا كه بدانی نتوانی
درباره وبلاگ


بیمه کارآفرین نمایندگی 5533 در راستای معرفی انواع بیمه و بیمه عمر و سرمایه گذاری برای عموم مردم اقدام به راه اندازی این وبلاگ نموده است و باتوجه به احساس نیاز روزافزون هموطنان برای داشتن بیمه نامه عمر مزایا و تسهیلات پیشرفته ترین بیمه عمر ارائه شده در ایران معرفی میگردد لطفا در صورت تمایل سئوالات و نظرات خودرا ارسال فرمایید.

جهت مشاوره رایگان با شماره

09123161251
و
09196248991 تماس حاصل فرمایید.


E.MAIL : karafarin5533@yahoo.com
karafarin5533@gmail.com



مدیر وبلاگ : م.ت اقدام
نویسندگان
13 مهر 90 :: نویسنده : م.ت اقدام

درمان گروهی 

 

 

 

بستری در بیمارستان و اعمال جراحی و پرداخت هزینه های مربوط به آن یکی از نگرانی های جدی خانواده ها می باشد.افزایش روز افزون بهای خدمات بیمارستانی از جمله تهیه لوازم، دستمزد پزشکان جراح، دارو، هزینه های اتاق عمل , هزینه های عمومی و هزینه های بستری شدن در بیمارستان در بسیاری از موارد مشکلات مالی قابل ملاحظه ای را برای بیمار و یا سرپرست خانواده به وجود می آورد. جبران این هزینه ها مستلزم یک برنامه ریزی پس اندازی بلند مدت است که با دشواری های خاص خود مواجه می باشد.

بیمه نامه درمان گروهی با جبران کلیه هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می گرداند.

كاركنان هر مؤسسه ، اعم از مؤسسه بازرگانی،تولیدی و خدماتی، طبق قانون باید از طریق مؤسسه مورد نظر تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند (بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی یا ... ) كه به آن اصطلاحاً بیمه گر اول گفته میشود.

این بیمه درمان، علاوه بر پوشش هزینه هایی مانند حق ویزیت پزشك و هزینه های خرید دارو ، باید هزینه های درمانی و جراحی در مراكز درمانی را پوشش دهد. اما در عمل ،بخش قابل توجهی از این هزینه ها را خصوصا به هنگام مراجعه به مراجع پزشكی غیر دولتی, بیمه شده خود متحمل میشود. بیمه گران برای جبران این گونه هزینه های تامین نشده توسط بیمه گر اول بیمه گروهی مازاد درمان را عرضه میكنند. این بیمه درمان، مازاد بر بیمه درمان اجباری بصورت گروهی است. زیرا كاركنان موسسه مورد نظر اعم از كاركنان رسمی ،پیمانی و قراردادی به همراه كلیه اعضای خانواده تحت تكفل بعنوان یك گروه تحت پوشش آن قرار می گیرند

 

بطور كلی مزایای پوششی كه می تواند در قالب قرارداد درمان گروهی به هر یك از بیمه شدگان ارائه گردد بشرح جدول زیر میباشد 

 

 

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های بستری ، جراحی (عمومی و تخصصی), انواع سنگ شكن , شیمی درمانی ,رادیوتراپی , آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و DAY CARE

افزایش حداكثر سقف تعهدات سالانه برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( باستثناء دیسك ستون فقرات ) گامانایف , پیوند ریه, پیوند كبد, پیوند كلیه , پیوند مغز استخوان و قلب

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه مربوط به نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI ITSC, ,ZIFT ,GIFT , میکرواینجکشن و IVF

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های پاراكلینیكی نوع اول شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع سی تی اسكن، انواع آندوسكوپی، MRI، اكو كاردیو گرافی، استرس اکو و دانسیتو متری

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های پاراكلینیكی نوع دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی تست تنفسی ، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های جراحی مجاز سرپائی مانند: ختنه، شكسته بندی ، گچ گیری , كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم ، بخیه، تخلیه كیست، لیزر درمانی و بیوپسی

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشک ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب و فیزیوتراپی

رفع عیوب انكساری چشم به میزان 4 دیوپتر یا بیشتر با تأیید پزشك بیمه گر

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های ویزیت ، دارو ( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های عینک طبی و لنز تماس طبی

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه خرید سمعک

حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه دندان پزشکی

هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهری

هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس بین شهری

راهنمای استفاده از خدمات و پشتیبانی شركت بیمه كارآفرین  - قابل توجه بیمه شدگان

 

پس از اخذ بیمه نامه درمان از شركت بیمه كار آفرین و به منظور استفاده بهتر از خدمات ما به نكات زیر توجه فرمایید

 

 

دسترسی شبانه روزی شما به كلیه خدمات واحد كمك رسان این شركت (SOS) با یك تلفن میسر می باشد, بنابراین كارت گواهی بیمه درمان خود را همیشه به همراه داشته باشید.

از كارت گواهی بیمه درمان خود مراقبت لازم به عمل آورید, در صورت فقدان كارت مذكور پس از تعهد كتبی بیمه شده و تایید آن توسط بیمه گذار محترم قرارداد نسبت به قبول عوارض سوء استفاده از كارت مذكور , امكان صدور المثنی توسط بیمه گر میسر می گردد.

تلفن و نمابر شبانه روزی شركت كمك رسان ایران در تهران - واحد عملیات- به ترتیب به شماره 51 84 64 88 و 07 85 64 88 می باشد كه در پشت كارت گواهی بیمه درمان شما نیز درج شده است.

لطفاَ پس ازبرقراری تماس , اطلاعات زیر را در اختیار واحد عملیات شركت كمك رسان ایران (SOS  ) قرار دهید

نام و نام خانوادگی , شماره بیمه نامه , نام و نام خانوادگی بیمه شده اصلی و نسبت با وی , تلفن تماس و خدمات مورد نیاز درصورت نیاز به بستری شدن در بیمارستان های طرف قرارداد اطلاعات زیر را در اختیار مسئولین واحد عملیات قرار دهید

نام بیمارستان , نام پزشك معالج , نوع بیماری یا درمان , تاریخ بستری , ارسال دستور پزشك جهت بستری شدن (ارسال تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد عمل سزارین و یا زایمان طبیعی , عكس رادیولوژی بینی از روبرو قبل از عمل انحراف و تاییدیه مراكز چشم پزشكی مبنی بر درجه نزدیك بینی و دور بینی حداقل 4 دییوپتر برای هر چشم در زمان عمل رفع عیوب انكساری چشم ضروری می باشد.

مسئولین واحد عملیات پس از تشكیل پرونده و كسب اطلاعات لازم و در صورت تطبیق درخواست بیمه شده با مزایا و شرایط قرارداد بیمه درمان , كلیه اقدامات لازم را انجام خواهند داد ,تامین خدمات بر اساس شرایط و مزایای قرارداد بیمه درمان صورت خواهد گرفت , از شما درخواست می شود از مفاد قرارداد بیمه درمان خود اطلاع حاصل فرموده و به مواردی از قبیل مزایا و موارد تحت پوشش , استثنائات , نحوه تامین خدمات , سقف تعهدات , فرانشیز توجه خاص مبذول فرمایید ( همچنین خواهشمند است به منظور جلوگیری از اتلاف وقت , حداقل دو روز قبل از تاریخ بستری هماهنگی های لازم را با واحد عملیات كمك رسان به عمل آورید

توجه مهم 

 

واحد كمك رسان به منظور ارائه خدمات مناسب به شما اقدام به عقد قرارداد با اكثر بیمارستان های درجه یك و خصوصی تهران و بسیاری از مراكز استان بر اساس درجه بندی آنها نموده است ( كه لیست آن به رویت شما میرسد ). عقد این قراردادها به منظور تامین مستقیم سهم بیمه گر از هزینه های بیمارستانی بیمه شده  صورت گرفته و در اكثر موارد پاسخگوی نیاز های درمانی شما خواهد بود .

متاسفانه در موارد معدودی به شرح زیر تامین مستقیم هزینه ها از سوی شركت بیمه كارآفرین امكان پذیر نمی باشد.

الف : بیمارستان محل بستری طرف قرارداد این شركت نمی باشد

 

در این حالت به شما توصیه می گردد كه در صورت تمایل به استفاده از معرفی نامه , بیمارستان محل بستری را به بیمارستان همترازی كه طرف قرارداد باشد تغییر دهید , در صورت اصرار شما به بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد درخواست می گردد كلیه هزینه های درمانی را راساَ پرداخت و سپس كلیه مدارك بیمارستانی ( صورتحساب بیمارستان , پزشكان , گواهی پزشك معالج و بیهوشی , شرح عمل و نتیجه آزمایشات , دارو , پاتولوژی و غیره ) را توسط نماینده مربوطه برای واحد عملیات ارسال نمایید , پس از بررسی مدارك فوق و در صورت احراز شرایط و تكمیل پرونده بیمه شده , بیمه گر هزینه ها را بر اساس تعرفه های قرارداد با بیمارستان های همتراز تسویه خواهد نمود

 

ب : پزشك معالج متعهد به قرارداد نیست 

 

متاسفانه تعداد معدودی از پزشكان در مراكز طرف قرارداد و یا غیر طرف قرارداد مبالغی خارج از شرایط قرارداد و یا تعرفه مقرر از بیمار مطالبه می نمایند بدیهی است تامین این درخواست در تعهد بیمه گر نبوده و توصیه می شود شما نیز نپذیرید, در چنین حالتی از شما درخواست می گردد تا از خدمات اكثر پزشكان مجربی كه تابع شرایط قرارداد و یا تعرفه های مقرر هستند استفاده نمایید و در صورت اصرار شما به استفاده از خدمات پزشك مورد نظر خود از شما درخواست می گردد كلیه هزینه های درمانی را شخصاَ پرداخت و مدارك لازم را همانند بند الف برای واحد عملیات ارسال تا همانند روش ذكر شده در بند مذكور مورد تسویه واقع گردد

 

ج: شرایط امكان استفاده شما از مزایای صدور بیمه نامه در فاصله بین اعلام به واحد عملیات و بستری مقدور نیست

 

در این موارد علیرغم تلاش مسئولین واحد عملیات جهت كسب اطلاعات لازم و تكمیل پرونده , از شما درخواست می گردد كلیه هزینه های  درمانی را شخصاّ پرداخت و مدارك لازم را توسط نماینده بیمه گذار به واحد عملیات ارسال نمایند تا در صورت تایید نسبت به بررسی و جبران هزینه های پرداختی اقدام لازم مبذول گردد .

 

لازم به توضیح است در این سه حالت ( بند الف , ب و ج ) به احتمال قوی جبران هزینه های پرداختی كمتر از هزینه های پرداختی شما به پزشك و یا بیمارستان خواهد بود , لذا به منظور جلوگیری از زیان احتمالی  حتماَ به توصیه در انتخاب بیمارستان ها و پزشكان طرف قرارداد توجه نمایید .

 

خواهشمند است قبل از انتخاب پزشك اطلاعات مربوط به پزشكان غیر طرف قرارداد را از واحد عملیات اخذ نمایید

 

توصیه های مهم 

 

تا آنجایی كه امكان دارد فرصت مناسبی میان اعلام به واحد عملیات و تاریخ بستری در نظر بگیرید

 

در زمان تماس اولیه كلیه اطلاعات لازم ( موارد درج شده در فوق ) را در اختیار واحد عملیات گذاشته تا نسبت به تشكیل پروندها اقدام لازم مبذول گردد

در صورتی كه پزشك معالج شما در خواست پرداخت مبلغ جدا گانه ای علاوه بر صورتحساب بیمارستان را نمود مراتب را سریعاَ به اطلاع همكاران واحد عملیات برسانید

 

د : بستری بدون اطلاع كمك رسان

 

در صورتی كه به هر علت  بدون اطلاع قبلی همكاران واحد عملیات ( كمك رسان ) در بیمارستانهای طرف قرارداد بستری شده , خواهشمند است ترتیبی اتخاذ فرمایید كه در اولین فرصت وقبل از ترخیص از بیمارستان در زمان بستری با همكاران واحد عملیات ایران تماس گرفته و اطلاعات لازم را در اختیار آنها قرار داده , واحد كمك رسان در صورت احراز شرایط سعی خواهد نمود معرفی نامه را در طول مدت بستری به بیمارستان ارسال نماید و در صورتی كه این عمل مقدور نبود پس از ارائه مدارك به شرح فوق بیمه گر هزینه های شما را در صورت احراز شرایط بر اساس تعرفه بستری در بیمارستان همطراز طرف قرارداد تامین خواهد نمود

 

به منظور استفاده بهینه از قرارداد درمانی  به شما توصیه می گردد حتماَ در زمان بستری و یا در اولین فرصت در حین بستری و قبل از ترخیص از بیمارستان با واحد عملیات تماس بگیرید

 

مدارك مورد نیاز برای بررسی پرونده و درخواست ارائه خدمات در موارد ی كه معرفی نامه توسط واحد عملیات صادر نشده , به شرح زیر است

در صورت بستری در بیمارستان 

 

 اصل صورتحساب بیمارستان

اصل صورتحساب پزشكان

اصل گواهی پزشك معالج مبنی بر نوع درمان و یا جراحی انجام شده

تصویر برگ شرح عمل

گواهی بیهوشی

گواهی ریز داروها. لوازم مصرفی اتاق عمل , آزمایشات , خدمات رادیولوژی, پاتولوژی, گزارش ام آر آی , سی تی اسكن , سونوگرافی , آندوسكوپی, آنژیوگرافی و غیره

گواهی انجام مشاوره پزشكی با مهر و امضائ پزشك

اصل فاكتور پروتز و لوازم مصرف شده داخل بدن همراه با گواهی تایید مصرف از پزشك معالج

اصل قبض و یا رسید خدمات انجام شده در خارج از بیمارستان همراه با گزارش و جواب

ارائه كپی صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد زایمان و سزارین

ارائه عكس رادیولوژی روبرو بینی قبل از عمل در مورد جراحی انحراف بینی

       پاراكلینیكی - تشخیصی

 

دستور پزشك

اصل قبض پرداختی با مهر تایید مركز پاراكلینیكی - تشخیصی

گزارش پزشك ( اعلام نتیجه)

 

 

 

 

 

 





نوع مطلب : SOS، بیمه درمانی و تكمیلی كار آفرین، 
برچسب ها :


آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :